Bulletin d'adhésion ou de souscription

Bulletin d’adhésion à l'association Sortir du nucléaire 41

Membre du réseau Sortir du Nucléaire

Adresse de la trésorière: 22 Bis, quai Aristide Briand, 41000 Blois.

Je soussigné(e), (prénom, NOM) ....................................................,

courriel …...............................................

Adresse ...........................................................................................................................................

adhère à l'Association « Sortir du nucléaire 41 » pour un an.

Par conséquent, je participe financièrement à hauteur de :

Fait à …................................. le .... /.... / 201..

5,00 €

10,00 €

15,00 €

20,00 €

Supérieur : .........

Bulletin de souscription à SDN 41

Adresse de la trésorière: 22 Bis, quai Aristide Briand, 41000 Blois.

Je soussigné(e), (prénom, NOM) ....................................................,

courriel …...............................................

Adresse ...........................................................................................................................................

participe à la souscription de SDN 41 pour l'action :

Par conséquent, je verse la somme de :

Fait à …................................. le .... /.... / 201..